권선삼성내과
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비급여 사용 동의서

비급여 항목 비용 자기부담 동의

환자 정보

시술 안내

아래 명시된 항목은 현행 보험제도에서 보험 적용이 되지 않으므로, 병원에서 책정한 금액을 본인이 전액 부담해야 합니다.

증상에 맞는 치료 목적의 경우 주사치료나 검사에 대한 비용은 실손의료보험 청구가 가능합니다. 단, 보험 상품 조건 및 보험사의 판단에 따라 지급이 불가능할 수 있습니다.

※ 국가검진 진행시 추가검사는 가능하나 실손의료비 청구는 불가합니다.

확인 및 동의 사항

초음파

혈액검사

주사

약제

예방접종

검사

채용 및 기타

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개인정보 수집 · 이용 안내 — 성명 · 생년월일 · 연락처 · 서명과 문진 내용(건강정보)은 검사 진행과 진료기록 보존에만 쓰이며, 10년간 보관합니다. 동의하지 않으시면 병원 접수 창구 (031-305-7764)에 말씀해 주세요.

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수집 · 이용하는 자 : 권선삼성내과의원

수집 항목 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 서명 (대리인 · 보호자가 서명하는 경우 그 성명, 환자와의 관계, 서명)

민감정보(건강정보) : 문진 응답(알레르기, 복용 약물, 질환 · 수술 이력 등), 선택하신 검사 · 시술 항목

이용 목적 : 검사 · 시술 동의 확인, 안전한 검사를 위한 사전 확인, 진료기록 작성 · 보존, 비용 안내

처리 위탁 · 국외 이전 : 제이뷰랩(전자 동의서 시스템 운영), Cloudflare, Inc.(클라우드 저장소, 미국 및 해외 데이터센터에 암호화 전송 · 보관)

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