비급여 사용 동의서

비급여 항목 비용 자기부담 동의

환자 정보

성명 필수

생년월일 필수

연락처 필수

시술 안내

아래 명시된 항목은 현행 보험제도에서 보험 적용이 되지 않으므로, 병원에서 책정한 금액을 본인이 전액 부담해야 합니다.

증상에 맞는 치료 목적의 경우 주사치료나 검사에 대한 비용은 실손의료보험 청구가 가능합니다. 단, 보험 상품 조건 및 보험사의 판단에 따라 지급이 불가능할 수 있습니다.

※ 국가검진 진행시 추가검사는 가능하나 실손의료비 청구는 불가합니다.

확인 및 동의 사항

초음파

복부 초음파 — 80,000원갑상선 초음파 — 50,000원경동맥 초음파 — 50,000원

혈액검사

혈액정밀검사 70종 — 200,000원종양표지자검사 5종 (췌장·간·대장·폐·전립선(남)/난소(여)) — 100,000원콜레스테롤·중성지방·HDL·LDL — 20,000원당화혈색소 — 8,500원비타민D 검사 — 10,000원갑상선 기능 검사 — 30,000원B형간염 일반(항원/항체) — 15,000원B형간염 정밀 — 30,000원C형간염 — 25,000원A형간염 — 20,000원잠복결핵검사 — 70,000원

주사

수액 종류 선택

독감치료제 — 80,000원비타민D주사 — 40,000원싸이모신알파 — 50,000원연예인주사(백옥+마늘+태반+신데렐라) — 100,000원강남수액 — 100,000원오마프원리피드주 — 100,000원백옥주사 — 40,000원마늘주사 — 40,000원태반주사 — 40,000원신데렐라 — 40,000원철분주사 — 40,000원

약제

장정결제 (대장 검사 전 복용) — 40,000원

예방접종

A형 간염 — 80,000원B형 간염 — 30,000원TD(파상풍+디프테리아) — 35,000원부스트릭스(파상풍+디프테리아+백일해) — 50,000원대상포진(스카이조스터) — 140,000원대상포진(싱그릭스) — 250,000원폐렴20가 — 160,000원

검사

체성분측정 — 10,000원골밀도 — 45,000원독감검사 — 30,000원코로나검사 — 30,000원독감+코로나검사 — 50,000원

채용 및 기타

일반채용검진 — 30,000원공무원채용검진 — 40,000원X-ray(결핵) — 15,000원TBPE — 20,000원마약 4종 — 20,000원마약 6종 — 40,000원보건증 — 20,000원위에 고지된 비급여 항목에 대해 충분한 설명을 듣고 이해하였으며, 추후 이와 관련하여 이의제기를 하지 않음에 동의합니다필수

선택 항목 소계—

환자 서명 필수

환자 서명

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위 내용을 충분히 읽고 이해하였으며, 자유의지로 동의합니다.

권선삼성내과의원 | 031-305-7764